常年男子无喉结病者气管内插管困难1例

2019-08-24 01:30 来源:未知

患者,男性,55岁,因胃癌于2016年5月14日入院。体重75kg,身高172 cm,部队军人,有过专业体能训练,因“胃癌”拟在全麻下行胃癌根治术,麻醉前访视常规化验,心电图胸透正常。患者无基础疾病,无睡眠呼吸暂停综合征,无麻醉手术史。面部解剖正常,无短小颈假牙等困难插管特征,但无喉结,颈部肌肉高度发达。张口度4 cm,甲颏距离6.5 cm,Mallampati分级为Ⅱ级。麻醉前常规监测无创血压、心电、指尖脉搏氧饱和度。麻醉前给药:阿托品0.5mg。麻醉诱导:咪达唑仑4mg,顺式阿曲库铵10mg,依托咪酯15mg,芬太尼0.25mg,面罩加压给氧,通气正常。3min后肌肉松弛由副主任医师行气管内插管,使用普通喉镜显露声门,为Ⅲ级(Cormack-Lehane分级),仅见会厌顶部,用带管芯的7号管试插管,退出管芯后,连接管路,听诊未在气管内,连接呼吸末二氧化碳无波形。考虑可能顺式阿曲库铵不足,追加5mg,3min后换6.5号和6号重新插管,结果与第1次相同。期间通气无异常,血压心率无明显变化,血氧饱和度维持在98%左右,由于科室无可视喉镜及气管插管型喉罩,遂给予4号喉罩通气,期间由于胃管使通道漏气,改为经纤维支气管镜插管,拔出喉罩,在纤维支气管镜引导下进行6号插管,第1次失败,第2次成功,纤维支气管镜下可见患者小会厌,小声门。整个插管过程约30min,术中平稳,术后拔管正常,送回病房,次日访视患者除咽部不适外无其他异常情况。告知患者存在困难插管,以备以后参考。讨论该患麻醉诱导前无任何困难插管指征,分析该患困难插管可能原因:首先,患者肌肉高度发达可能存在肌松不足现象,但追加5mg顺式阿曲库铵仍无改善,可排除这一可能。其次患者无喉结,可能原因为:生理性病变,部分男性在生长发育过程中雄激素分泌异常,导致喉结发育不明显或不发育。江岩研究表明,由于激素分泌问题导致喉结发育不明显,术中插管困难,延迟手术。大运动量的体育训练,徐春研究表明,长期高强度的运动能使队员血浆睾酮的浓度降低。喉结不发育的人群中多数有相似情况。遗传因素,部分患者具有家族遗传病或存在基因病。代晓微研究表明,男性基因病会出现无喉结。这些因素与正常女性无喉结有一定的区别。本例启示我们以后当遇到成年男性无喉结时需警惕其原因,是否存在潜在部位的异常发育。杨泽燕研究表明,成人会厌大多圆而平,当呈小V型时存在插管困难,应选比正常气管导管小1~3个号。综上所述,当遇到男性无喉结时需警惕困难插管的可能,插管时主张选择比正常小1~1.5号管,以6号管为宜。为减少患者喉部损伤也可直接行纤维支气管镜插管。成年男性无喉结是否都存在共性则需要进一步研究探讨。原始出处:崔晓凤,韩树海,范爽.成年男性无喉结患者气管内插管困难1例[J].广东医学,2018,39:149.

患者,男,54岁,167.5 cm,74.1kg,因“食管胃结合部癌新辅助化疗后为行进一步治疗”入院。既往“支气管哮喘”病史20余年。查体:HR76次/分,RR18次/分,体温36.5℃,动脉血压136/82mmHg。体格检查:发育正常,营养中等,神志清楚,心肺听诊未闻及异常。胸部CT示:食管胸段壁增厚,右侧支气管壁稍增厚,两肺多发肺大泡;纤维支气管镜检查见:气管管腔通畅,黏膜光滑。麻醉医师术前访视,阅读CT时发现患者存在气道异常改变,经CT冠状面重建后可见气管狭窄处约8.7mm,右主支气管增宽,约23.2mm。请呼吸内科会诊,患者无明显不适主诉,查体未见明显异常,结合病史和纤维支气管镜检查结果,考虑气道病变:气管软化症?术前诊断:食管胃结合部癌新辅助化疗后;支气管哮喘;气管软化症?右主支气管扩张。拟在全麻下行腹腔镜游离胃经右胸胸腔镜辅助食管癌切除术,术后转入ICU度过围术期。患者入室后监测ECG、SpO2,开放外周静脉,局麻下行左桡动脉穿刺置管,行有创动脉监测。麻醉诱导前行面罩正压通气无通气困难,静脉注射氢化泼尼松30mg后顺序给予依托咪酯23mg、舒芬太尼40μg和顺式阿曲库铵15mg。3min后行单腔气管插管,插管过程顺利,听诊确认单腔导管位置和深度满意后行机械通气。为核实单腔导管位置及气管、支气管的解剖,行纤维支气管镜检查。镜检可见距气管导管出口0.5 cm处气管塌陷变窄,纤维支气管镜无法通过。按术前讨论方案,采用支气管封堵器实现单肺通气。插入支气管封堵器,连接呼吸回路正压通气后,再次行纤维支气管镜检查,隆突及左、右主支气管可见。经纤维支气管镜引导将封堵器调整至右主支气管,套囊打气后无法完全将右主支气管封闭,遂将封堵器调整至右肺中间段,行中下叶封堵,可见中下段完全封闭。图片 1

患者,女,53岁,体重61公斤,入院诊断为左肾肿物性质待查,拟在全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术。患者既往无声音嘶哑,无咽喉部不适,无胸闷憋气。甲颏间距6 cm,Mallampati分级Ⅲ级,麻醉前评估存在喉镜暴露困难,拟用视可尼喉镜行明视插管。患者入手术室时HR78次/分,BP130/75 mmHg,SPO2 97%,RR20次/分。右上肢建立静脉通道,左桡动脉穿刺并置管。面罩吸氧2 L/min,采用静脉快诱导:咪达唑仑4 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg、顺式阿曲库铵20 mg。患者自主呼吸消失后手控通气,潮气量480 ml,频率20次/分,SPO2 100%,气道压力14~18 cm H2O,血流动力学稳定。镇静和肌松满意后,拟行气管插管。将视可尼喉镜置入口腔后,见会厌处一巨大肿物,将声门口从左侧大部分堵塞。肿物大小约3 cm×2.5 cm×2 cm,充血呈红色,性质不明。在做好气管切开准备后用纤支镜绕过肿物进行插管,镜头前端接触肿物后有少量出血。和上级医师及头颈外科医师沟通后,判断插管可能会引起肿物出血或脱落堵塞气道。考虑到手术为择期手术且麻醉风险较大,与家属沟通后决定暂停麻醉和手术。退出视可尼,行面罩手控通气。给予纳洛酮0.3 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg,并密切监测患者的生命体征。给药后15 min后患者自主呼吸开始恢复,20 min后患者清醒,自主呼吸完全恢复,肌力Ⅴ级。观察30 min后患者生命体征平稳,送回病房。回病房后给予吸氧,心电监护及全麻术后护理。术后第二日,患者行鼻咽喉镜检查:左侧会厌舌面见肿物隆起,表面不平,因肿物遮挡无法观察声门情况,肿物质脆,活检四块送病理检查。诊断提示:会厌肿物。病理结果提示:黏膜下淋巴组织增生。头颈外科会诊后建议气管切开后行经颈会厌肿物切除术。两周后,患者在我院气管切开后全麻下行经颈会厌肿物切除术,过程顺利,预后好。一个月后患者在我院于全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术,预后好,于10天后出院。讨论本例患者术前无声嘶、无咽喉部不适、无呼吸困难。术前未引起重视,导致麻醉诱导后才发现会厌肿物遮挡声门,增大了麻醉过程中肿物破裂或出血引起气道梗阻的风险。考虑到插管会引起肿物脱落或出血,停止手术后复苏并送回病房,给患者及家属带来了精神和经济的负担。舌根、会厌及相邻组织出现淋巴组织增生时患者通常表现为咽部有异物感,干咳、声嘶、胸闷憋气等表现。但该患者术前主诉无特殊,这就增大了诊断的难度。对于此类病人,我们建议术前行鼻咽喉镜检查,插管利用可视设备进行引导,避免因盲探对声门及其周围造成损伤。本例患者采用视可尼插管,可以清晰地观察到声门周围的情况。避免了因普通喉镜暴露或者盲探插管造成的肿物破裂出血堵塞气道的发生。视可尼喉镜(Shikani Optical Stylet,SOS)是一种半硬式高分辨率光学纤维气管插管内窥镜,可提供即时可视的口腔和气道解剖成像,且成像清晰便于操作。适用于声门高的患者、颈椎活动受限的患者、残齿的患者、张口受限的患者、肥胖的患者、会厌肥大、增生等喉结结构异常的患者等。视可尼喉镜的可塑型镜杆能够让镜头能更好地指向声门;对患者口腔及气道的损伤小且血流动力学稳定;在插管成功率和插管时间上有明显优势,联合纤支镜使用是我们解决困难气管插管的常用方法。原始出处:刘震,阮林.气管插管时发现会厌巨大肿物一例[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,:194.

TAG标签: 澳门新萄京8522
版权声明:本文由澳门新萄京发布于医学科学,转载请注明出处:常年男子无喉结病者气管内插管困难1例