俯卧位通气联合持续肾脏替代治疗重型颅脑创伤

2019-08-25 02:14 来源:未知

重型颅脑创伤大多数发生于交通事故、暴力损伤及其他原因导致的脑干受损、脑挫裂伤合并硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内出血等损伤;是临床常见的急危重症,死亡率高达30%~60%。这不仅与颅脑创伤本身有关,还与其并发的急性肾损伤、肺部感染及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等危险因素有关,而肺部感染是其主要并发症。南京溧水区人民医院在2016年1~12月期间收治各种类型颅脑创伤二百多例,其中1例重型颅脑创伤并发MODS患者经治疗无效死亡。本研究对该患者整个诊治过程进行分析,并结合相关文献探讨重型颅脑创伤后MODS患者治疗的最佳方案,以提高对重型颅脑创伤的诊治水平。1.一般资料及临床表现患者男,53岁;因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆,30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗,具体术式不详,术后恢复好。家族史:其母因“慢性肾功能不全,尿毒症”于53岁时去世。查体:推车推入病房,中度昏迷,疼痛刺激发音,无睁眼,刺痛有肢体屈曲,鼾声呼吸;双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3 cm,光反应灵敏;气管居中,无颈静脉怒张,胸腹部未见明显异常;四肢肌力无法检查,肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表评分为6分。诊断:重型颅脑创伤,包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折;肾挫伤;肋骨骨折。www.8522.com 1

惊险4小时,生死两重天

依达拉奉治疗急性脑出血35例疗效观察 依达拉奉治疗弥漫性脑损伤73例分析 依达拉奉治疗弥漫性脑损伤73例分析作者:沈卫强 张雪萍

安医大附属阜阳医院成功抢救特重型颅脑损伤病人

作者单位:313200 浙江省德清县人民医院ICU室 由于交通事故、坠落

13日,一位特重颅脑损伤合并脑疝的老年患者,在安医大附属阜阳医院神经外科经历了生死攸关的4小时手术急救后,最终脱离险境。昨日,我院神经外科顺利实施“颅内血肿清除加去骨瓣减压术”,成功抢救一例特重型颅脑损伤病人。

作者单位:313200 浙江省德清县人民医院ICU室

13日中午11点

由于交通事故、坠落、压砸伤不断增加,颅脑外伤也日益增多。脑挫裂伤、颅脑出血、脑干严重损伤、弥漫性脑损伤等常发生。颅脑损伤后,自由基大量产生,加重了脑细胞损害。目前对颅脑损伤,用脑保护剂治疗日益重视。依达拉奉为自由基清除剂,国内已用于临床。本院从2004年至2006年三年间就治的弥漫性脑损伤病人73例,经过筛选分成治疗组和对照组两组,均行常规治疗,治疗组42例给予依达拉奉治疗,其疗效作一分析。

飞来横祸,跌倒不省人事

1 资料与方法

昨天中午11点左右,78岁的张秀萍走路时不慎跌倒,头部着地,顿时不省人事。家人急忙把她送入阜阳市区一家医院,无奈该院医疗条件有限,家人又把她转至安医大附属阜阳医院就诊。

1.1 一般资料 两组73例病人均有颅脑外伤史,均进行CT扫描诊断。对照组31例,男20例,女11例,年龄17~72岁,平均32.5岁。致伤原因有:车祸26例,坠落3例,压砸伤1例,击伤1例。入院时格拉斯哥昏迷评分6~8分18例,3~5分13例。有16例伴硬膜外血肿,10例伴脑脊液耳漏、鼻漏,6例有脑内血肿,单侧瞳孔扩大5例,双侧瞳孔散大4例、对光反射消失,10例合并蛛网膜下腔出血,24例有合并伤:肺挫伤、肝挫伤及骨折、软组织损伤等。入院时伴有休克4例。治疗组42例,男29例,女13例,年龄16~73岁,平均33岁。致伤原因有:车祸36例,坠落5例,压砸伤1例,入院时格拉斯哥昏迷评分6~8分23例,3~5分19例。有21例伴硬膜外血肿,9例伴脑脊液耳漏、鼻漏,11例有脑内血肿,单侧瞳孔扩大6例,双侧瞳孔散大6例、对光反射消失,12例合并蛛网膜下腔出血,42例有合并伤:肺挫伤、肝挫伤及骨折、软组织损伤等。入院时有伴休克5例。

13日下午17点

1.2 治疗与结果 两组病人均进行积极抢救,包括输液、止血、输血、给氧、头置冰袋保护脑组织。使用脱水剂甘露醇、甘油果糖、速尿以降低颅内压力,控制脑水肿。同时给予改善脑代谢药物和营养细胞药物。少数病人使用纳络酮药物。抗生素使用防止继发感染,同时防止心、肾、肺功能衰竭。治疗组42例给予自由基清除剂,国产依达拉奉30mg加入生理盐水100ml中30min内滴完,2次/d,均在发病24h内使用。疗程7~14d。有16例行开颅手术如血肿清除、修补损伤脏器及骨折固定、胸腔引流等措施。对照组31例中有11例行开颅手术、损伤脏器修补及骨折固定等手术。 结果对照组31例,GCS评分6~8分的18例中治愈7例,病情好转5例,但伴有各种残疾和神经功能缺失,死亡6例。GCS评分3~5分13例中,存活6例,死亡7例。治疗组42例中GCS评分6~8分23例中,治愈10例,病情好转8例,死亡5例,GCS评分3~5分19例中,存活10例,死亡9例。结果见表1

患者生命危在旦夕

表1 对照组与治疗组治疗情况

此刻,距离张秀萍摔伤已经过去6个小时。“患者送来的时候已经昏迷,左瞳孔散大,右侧肢体偏瘫,结合急诊CT判断患者硬膜下血肿、额叶脑挫伤合并脑疝。”神经外科副主任医师王少华介绍。

经χ2检验,P<0.05。有显著差异。

时间就是生命!时间,对患者而言,一分一秒都贵如黄金,何况张秀萍当时已处于大量脑出血合并脑疝的危险境地。

2 讨论 颅脑外伤及多发性创伤多半是遭受高能量外力打击引起的。同时合并有其他器官损伤。临床表现以昏迷、抽搐、烦躁、呼吸节律不齐多见。均是生命垂危状态。在急诊多科医师协作下,早期诊治,及时建立静脉通道和绿色通道,缩短抢救时间是很重要的关键。严密观察基本生命体征,维持呼吸、循环功能等。 脑外伤后,颅内出血和脑细胞损伤同时,微小血管周围存在着明显水肿,微小血管痉挛、受压及淤血等导致脑内微循环障碍,脑缺血、缺氧是弥漫性脑损伤的重要病理因素。缺血缺氧后,由氧介导的自由基大量产生,使神经细胞再次损害,也是引起迟发性脑损害的主要原因。因自由基损害了脑组织中的膜脂蛋白和核酸,进一步加重脑水肿及颅内压力升高,导致脑疝发生。临床上常用脱水剂,甘露醇既是脱水剂又是自由基清除剂,但作用相对较弱。国产依达拉奉是一种较好的脑保护剂,它能清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤,阻止脑水肿进展及脑梗塞的发生。缓解所伴随的神经症状,抑制迟发性神经元死亡。 本报告两组在常规治疗基础上,治疗组使用依达拉奉。结果表示:治疗组治愈10例,病情好转18例;而对照组治愈7例,病情好转11例。治疗组死亡12例,死亡率28.6%,对照组死亡11例,死亡率35.5%。两组P<0.05,有显著差异。说明自由基清除剂依达拉奉治愈率明显高于对照组,死亡率、致残率低于对照组。依达拉奉临床使用中无明显的副作用,个别病人发生皮疹、肝肾功能异常,但停药后及对症处理后均恢复正常。作者认为,该药起到了保护脑细胞的作用。

脑疝是脑出血最严重的并发症之一,属于急危重症,如不及时接受正确有效的治疗,患者多在几十分钟内死亡。因此,抢救患者唯一的办法就是必须在发病后及时实施开颅手术。因该患者脑内出血量大且并发脑疝,加之长期高血压,致血管的脆性非常大,手术时如果出现大血管破裂,将发生颅内大量出血给手术造成非常高的难度和风险。况且,手术也会造成血压进一步波动,更容易再次出血,极有可能发生患者随时死亡的情况。然而人命关天!患者情况异常危急,容不得任何迟疑!

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医生向患者亲属解释清楚病情及手术的必要性和风险性,患者亲属表示理解并同意手术治疗。

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作者单位:422900 湖南新邵,新邵县人民医院神经内科

13日晚17点45分

《中华现代内科学杂志》2007年4月4卷4期 临床医学

准备就绪,患者送入手术室

目的 观察依达拉奉对急性期脑出血的治疗效果。方法 将69例急性期脑出血患者随机分为治疗组和对照组,治疗组在常规治疗的基础上,给予依达拉奉30 mg加生理盐水100 ml静脉滴注,每日2次,分别于治疗前及治疗2周后采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表进行评分和疗效评定[1]。结果 治疗2周后治疗组临床疗效明显高于对照组。结论 早期应用依达拉奉可明显促进脑出血患者的神经功能康复,提高脑出血患者的治疗效果。

神经外科、麻醉科、ICU科室等专家召开了紧急术前讨论会,全面分析了患者的病情,制定了详细的手术方案,并为术中患者可能出现的意外情况作了针对性应对措施,同时成立由冯春国主任医师为首、王少华副主任医师以及李佳主治医师和李仲森住院医生为助手的抢救小组。很快,一切准备就绪,患者被推进了手术室。

依达拉奉 脑出血 疗效

13日晚18点05分

氧自由基参与脑出血后的病理生理过程,是引起继发性脑组织损伤的重要因素之一。依达拉奉是一种新型自由基清除剂,其治疗脑出血已有研究报道[2],新邵县人民医院神经内科应用依达拉奉治疗急性期脑出血35例,并与传统方法进行比较,取得了较为满意的疗效,现报告如下。

手术正式开始

www.8522.com,1 资料与方法

手术开始,术中见硬膜下血肿量约100ml,脑组织散在片状挫裂伤。从切皮到去骨瓣,从硬脑膜悬吊到血肿清除,每一步操作,无不显示出专家娴熟技术,层次清晰,止血彻底,出血量少。加上麻醉师的配合,患者术中生命体征平稳。术后当即观察患者瞳孔,散大的瞳孔缩小,对光反射重新出现。

1.1 入选标准 2006年1~11月在新邵县人民医院神经内科病房收治的脑出血患者,所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[3],并经头颅CT检查证实。入选条件:发病48 h以内;年龄在75岁以下;初次发病,脑出血前没有其他疾病引起的残疾。排除条件:手术治疗者;脑疝和深度昏迷;合并有严重的心、肝、肾、肺功能损害和严重精神疾病。

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1.2 一般资料 符合上述条件者共69例,随机分为两组:其中依达拉奉治疗组:35例,男24例,女11例;年龄45~73岁,平均岁;出血部位包括基底节区27例,额叶2例,颞叶4例,枕叶2例,出血量9~36 ml,平均(19.7±10.1)ml,神经功能缺损评分为分。对照组:34例,男25例,女9例;年龄43~74岁,平均岁;出血部位包括基底节区24例,额叶3例,颞叶6例,枕叶2例,出血量7~38 ml,平均(18.9±11.2)ml,神经功能缺损评分为分。两组患者性别、年龄、出血部位和治疗前神经功能缺损评分等差异无统计学意义。

18日晚10点10分

1.3 治疗方法 对两组患者均根据病情需要给予脱水、调控血压及血糖、脑细胞活化剂及对症支持治疗。研究组除上述治疗外,加用依达拉奉注射剂30 mg稀释于生理盐水100 ml 后静脉滴注,每日2次,共14天。两组患者均监测血尿常规、血糖、电解质及肝、肾功能和心电图。 1.4 疗效评定标准 根据全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》附件3《临床疗效评定标准》[1]评定。两组患者治疗前进行首轮神经功能缺损程度评定;治疗2周后进行第2次神经功能缺损程度评定和疗效评定。疗效判断分为4级,基本痊愈:功能缺损程度评分降低91%~100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分降低46%~90%,病残程度为1~3级;进步:功能缺损评分降低18%~45%;余为无效。

手术顺利结束,接受下一步治疗

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验,计数资料采用秩和检验,数据应用SPSS 12.0软件包处理。

手术成功实施,患者被送入ICU接受进一步治疗,给予脱水、利尿、止血、营养神经、抗感染等治疗,严密观察病情变化。

2 结果 2.1 两组治疗前后神经功能缺损评分和临床疗效比较 见表1,两组治疗前神经功能缺损评分比较无明显差异,治疗后差异无统计学意义,治疗组优于对照组;临床疗效比较差异亦有统计学意义,治疗组优于对照组。表1 两组治疗前后神经功能缺损评分和临床疗效比较注:△治疗前评分比较T=0.514,P=0.619;*治疗后两组神经功能缺损评分比较T=2.17,P=0.033;□两组临床疗效评定Z=2.16,P=0.031

“患者目前生命体征平稳,情况较昨天有所好转,肢体刺痛稍屈曲,但想要完全恢复,还需要经历几道生死关口”,ICU医生董苗苗介绍,昨日患者已经闯过了“手术关”,接下来就要经历“出血关”,手术后两到三天,可能会出现脑水肿,脑部也可能再次出血;最后是“感染关”。

2.2 不良反应 治疗组中查心电图、血尿常规、血糖、血脂及肝、肾功能均未提示有心、肝、肾功能损害,治疗过程中患者均未出现与药物相关的不良反应,两组无死亡病例。

3 讨论

脑出血的病灶及其周围存在大量氧自由基。脑出血后由于血肿对周围脑组织以及微血管的压迫,使局部血流量很快降低,并随着脑水肿的不断发展,受损组织的血流量进一步下降,在中心破坏组织周围产生大范围的低灌注区,类似于缺血性脑卒中的“半暗带”[4]。研究发现脑出血周围半暗带脑组织中,在低灌注或再灌注时,由于细胞膜磷脂中不饱和脂肪酸过氧化产生大量氧自由基[5]。另外,脑出血后损伤区发生明显炎症反应,浸润于病灶部位的多形核白细胞被激活,引起呼吸暴发也产生大量的超氧阴离子等氧自由基[6]。而且,在血肿内红细胞崩解释放出的铁离子或含铁丰富的脑组织催化下,超氧阴离子和过氧化氢通过Haber-Weiss反应,产生对细胞毒性更强的羟基自由基[7]。这些氧自由基引发细胞膜损害,从而进一步引起继发性脑组织损伤、脑水肿加重、神经细胞坏死和进行性的缺血损害。因此清除这些自由基,有助于减轻继发性脑组织损伤。依达拉奉是一种新型自由基清除剂,能通过多个途径减少自由基的产生,其分子量小,具有亲脂基团,血脑屏障高,静脉给药之后可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的羟自由基。作为自由基捕获剂,可抑制黄嘌呤化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性刺激前列环素的生成,减少炎症介质白三烯的生成,降低羟自由基的浓度,减少缺血半暗带发展成梗死,并抑制迟发性的神经元死亡,从而减轻神经功能障碍[8]。

本研究显示,依达拉奉治疗急性期脑出血有明显效果,可减少患者的神经功能缺损症状,提高患者的临床治疗效果,且未见明显的与药物相关的不良反应,说明依达拉奉是治疗脑出血的一种有效、安全的药物,值得临床推广应用。

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